Foreningen for human narkotikapolitikk har skrevet høringssvar til revidert nasjonal faglig retningslinje for behandling ved opioidavhengighet. Høringssvaret ligger ute på Helsedirektoratets nettside her.
Høringsutkastet til Helsedirektoratet og andre høringsinstansers svar kan du se her.
Høringssvar fra Foreningen for human narkotikapolitikk (FHN)
Vi foreslår å endre navnet på dette behandlingstilbudet. Vi synes det ikke bør kalles
legemiddelassistert rehabilitering, men substitusjonsbehandling. Eller medisinsk behandling
ved alvorlig avhengighet. Det at personer har alvorlige rusproblemer og trenger
substitusjonsbehandling, betyr implisitt at de har behov for og krav på det som kalles
rehabilitering. Substitusjonsbehandling er først og fremst en livreddende og helsefremmende
medisinsk behandling.
Stabiliseringen som den legale tilgangen på avhengighetsmedisin gir, og muligheten til å
slippe å oppsøke illegale markeder og bli kriminalisert, er de viktigste suksessfaktorene ved
substitusjonsbehandling slik vi ser det. Det var kanskje ikke intensjonen i utgangspunktet,
men når det står i navnet på tilbudet at det er medisinassistert rehabilitering så bidrar det,
etter vår oppfatning, til at det forventes av pasienten en viss type motivasjon og en viss
avstandstaking fra rusmiddelbruk som ikke nødvendigvis samsvarer med pasientens ønsker
og behov. Det fører til en moralisme som er grunnlagt i en forståelse om at å være i
rehabilitering for rusrelaterte problemer betyr at man skal være rusfri og underlagt andres
tillitsvekkende og nedverdigende kontroll. Med det perspektivet til grunn, er det visse ting
som forventes og kreves av ruspasienten for at vedkommende skal kunne få motta
“rehabiliteringstilbud”, som vi ikke ser at er i samsvar med viktigheten av eller forsvarligheten
ved substitusjonstilbudet og hvordan det bør utformes.
Som eksempel har vi gjennom mange år sett at pasienter i LAR som har fått lave doser med
milde benzodiazepiner, på den bakgrunn har fått hyppigere henteordninger og
urinprøvetakninger som premiss for å motta medisinen. Altså når tilbud om både
opioidsubstitusjon og benzodiazepiner samtidig har vært det som har gitt størst grad av
velvære og best effekt mot fortsatt illegal bruk av rusmidler, altså mest forsvarlig, så har det
likevel blitt innført urimelige kontrolltiltak som i lengden har blitt opplevd som vingeklipping av
pasientene. Som krenkende frihetsberøvelse i forvaring.
Også en del LAR-pasienter som bruker cannabis, har blitt utsatt for intensivert
kontrollvirksomhet selv om cannabis ikke gjør denne medisineringen mindre forsvarlig.
Rusmestring er så mangt.
Den generelle kontrollvirksomheten med overvåkede urinprøver uten spesifikt grunnlag er vi
sterkt imot. Dersom det skal kreves urinprøver bør det foreligge en særskilt risiko for
helseskader eller dødsfall ved videre substitusjonsbehandling eller en spesifikk årsak knyttet
til samarbeidsproblemer med pasient, til grunn for å kreve slike uterapeutiske og
tillitsdrepende kroppsvæskeprøver. Pasienter har opplevd å få halvert dose metadon grunnet
manglende urinprøver, denne praksisen anser vi for å være uforsvarlig. Sånt forsterker
risikoen for helseskade og dødsfall.
Behandling ved opioidavhengighet
Pasienter med opioidavhengighet bør vurderes for legemiddelmiddelassistert rehabilitering
(LAR). LAR bør tilbys når det etter en helhetlig vurdering er den behandlingsmetoden som gir
best nytte for pasienten
Sterk anbefaling
1.
Dette er en veldig god og omfattende anbefaling. Når det gjelder ansvaret for kartlegging av
varighet og omfang av opioidavhengighet for vurdering for substitusjonsbehandling, mener vi
dette ansvaret like gjerne kan innehas av en fastlege som av en lege i tverrfaglig spesialisert
behandling (TSB). TSB har uansett ansvar for å sende fastlege informasjon om løpende og
tidligere behandlingsopphold eller tidligere forsøk med legemiddelassistert rehabilitering. Alt
skal stå i pasientens journal. Og diagnosekriteriene er tilgjengelig for fastlegene. Dette er
ikke ment til forringelse for TSB, men som et forsvarlig supplement. Vi mener også at
substitusjonsbehandling med buprenorfin ikke nødvendigvis må være via TSB, men en
behandling man bør kunne få hos fastlegen.
Nå som det er vedtatt på Stortinget at det skal opprettes forsøk med og forskning på
substitusjonsbehandling også for andre alvorlige avhengigheter, tenker vi det er lurt å
vurdere om det perspektivet bør med i denne retningslinjen før den ferdigstilles. Kanskje bør
det endres fra retningslinje for opioidavhengighet til retningslinje for substitusjonsbehandling
ved alvorlige avhengigheter og således gis en åpning for en eventuell felles retningslinje.
Når det gjelder det med andre alvorlige avhengigheter, synes vi at kriteriene for
diagnostisering av opioidavhengighet er for svake. Vi ønsker ikke på noen måte at det skal
bli vanskeligere for opiatavhengige å få stilt diagnosen, men våre erfaringer er at et
mindretall av de som anses som vanskeligstilte injiserende stoffbrukere egentlig er
avhengige av opioider. Majoriteten, mener vi, har andre avhengigheter som spiller sterkere
inn, altså en sterkere trang til å bruke enten sentralstimulerende eller benzodiazepiner. At de
har ihvertfall en av de to sistnevnte kategoriene som hovedstoff.
Men sentralstimulerende er veldig vanskelig å få tak i uten å måtte oppsøke det illegale
markedet og risikere å bli kriminalisert. Typisk for å få det legalt er at man må være
dokumentert rusfri i tre måneder og så helst være på institusjon i noen måneder med
dokumentert rusfrihet til, imens man utredes for en eventuell adhd.
Også benzodiazepiner er vanskelig å få tak i legalt for mennesker med rusavhengighet, for
det skal i beste fall trappes ned på med en gang.
De færreste med en alvorlig avhengighet, eller injiserende og vanskeligstilte stoffbrukere,
bruker kun opioider, eller kun sentralstimulerende eller kun benzodiazepiner. De fleste er hva
man kaller kombinasjonsbrukere.
Folk som er avhengige av sentralstimulerende tar ofte benzodiazepiner eller opioider for å
komme ned igjen, særlig bruken av opioider kan i slike tilfeller føre til overdose.
I denne populasjonen er det mange som er i kontakt med lavterskelapparat, leger, TSB,
kriminalomsorgen mm, som alle forsøker å “hjelpe” dem ut av bruken av illegale substanser.
Én av de alvorlige avhengighetene kan substitueres og da får man pasientrettigheter, rett til
rehabilitering og apparatet får gjenvunnet tro på dem. Dette bidrar til at folk med alvorlig
avhengighet, vanskeligstilte stoffbrukere som egentlig har sentralstimulerende eller
benzodiazepiner som hovedstoff lett kan tilbys, og takke ja til, opioidsubstitusjon.
Da må tre diagnosekriterier ha inntruffet i løpet av det foregående året.
- Sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen. (Det kan godt en som er
avhengig av sentralstimulerende eller benzodiazepiner, og ikke får tak i dette legalt,
ha hatt i løpet av et år) - Problemer med å kontrollere substansinntaket. (Det kan godt en som er avhengig av
sentralstimulerende eller benzodiazepiner, og ikke får tak i dette legalt, ha hatt i løpet
av et år) - Økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser, som følge av bruk av ett
eller flere psykoaktive stoffer. Mer og mer tid brukes på å skaffe eller innta stoffer eller
til å komme seg etter bruken. (Det kan godt en som er avhengig av
sentralstimulerende eller benzodiazepiner, og ikke får tak i dette legalt, ha hatt i løpet
av et år)
Vi mener dette er grunnlaget for at en del med alvorlig rusavhengighet, men som egentlig, og
ihvertfall først og fremst, har en alvorlig avhengighet til sentralstimulerende eller
benzodiazepiner, havner i opioidsubstitusjon. Kriteriene er ikke dekkende for å konkludere
om det faktisk er opioidene som er hovedstoffet, den substanskategorien vedkommende
egentlig har en alvorlig avhengighet til. Dette medfører at noen blir påført en alvorlig
avhengighet som de ikke hadde i utgangspunktet og det kan gi dårligere resultater fordi det
egentlig er feil medisin for å dempe craving og hindre bruk av ulovlige rusmidler.
Buprenorfin og metadon anbefales som
substitusjonslegemiddel i legemiddelassistert
rehabilitering (LAR). Ved utilstrekkelig effekt eller
alvorlige bivirkninger bør langtidsvirkende morfin
eller levometadon vurderes
Sterk anbefaling
Det er fint å se at det endelig kommer endringer i retningslinjene om valg av legemiddel ved
opioidsubstitusjon. Vi er imidlertid usikre på om denne anbefalingen i tilstrekkelig grad
likestiller metadon og buprenorfin som førstevalg etter pasientens ønske, med bakgrunn i
den praksisen som har rådet i mange år: Den kulturen som er etablert med buprenorfin som
førstevalg. Vi synes det bør komme tydeligere frem at metadon er et like egnet medikament
som buprenorfin. Og at langtidsvirkende morfin er det. Det er så visst forskjell på
medisinene, som fullagonist og partiell agonist med alt det innebærer, men alle bør anses
som like egnede etter pasientens ønske og det synes vi bør komme tydeligere frem.
Vi er i utgangspunktet enig i at metadon og buprenorfin kan være de best egnede
substitusjonspreparatene for majoriteten av de som trenger substitusjonsbehandling ved
opioidavhengighet. Likevel er det ikke nødvendigvis riktig for den enkelte pasient at de to
legemidlene anbefales ved oppstart på generelt grunnlag og at langtidsvirkende morfin og
levometadon skal vurderes først etter å ha prøvd metadon og buprenorfin. Det fører til
generalisering fremfor individuell tilnærming. For noen, og en betydelig andel, kan oppstart
med langtvirkende morfin, inkludert Dolcontin, eller levometadon for så å eventuelt
konvertere til metadon eller buprenorfin senere, være avgjørende viktig for å oppnå et godt
behandlingsresultat.
Når det gjelder avsnittet om vurderinger i valg av legemiddelform, med punkter om når
sublingvaltabletter kan være fordelaktig og når depotinjeksjon kan være fordelaktig, så
savner vi et punkt om når metadontabletter kan være fordelaktig. Som når flytende metadon
fører til kvalme eller oppkast.
Når det gjelder avsnittet om risiko for feilbruk av substitusjonslegemiddelet, så er vi uenig i
vurderingen av at metadon mixtur med høyt væskevolum/lav konsentrasjon reduserer risiko
for injeksjon. Våre erfaringer er at det snarere øker helserisikoen ved injeksjon.
Opptrapping på buprenorfin eller metadon i
legemiddelassistert rehabilitering (LAR) kan gjøres
poliklinisk eller i døgnenhet. Poliklinisk
opptrapping på metadon forutsetter etablering og
etterlevelse av særlige rutiner for å redusere
risikoen for overdose
Svak anbefaling
Vi konstanterer at dette er en svak anbefaling der ordene kan og foreslår skal brukes og ikke
bør og må, likevel så står det at “unntaksvis” opptrapping på langtvirkende morfin med 12
timers virkning bør skje under opphold i døgnenhet. Vi er ikke enig i denne anbefalingen,
men foreslår at opptrapping på langtidsvirkende morfin også kan gjennomføres poliklinisk.
Det er fint når pasienter tilbys døgnopphold i forbindelse med opptrapping på legemidler for
bistand til å redusere/avslutte bruk av rusmidler, men uheldig om det kreves for at pasienten
skal få starte opp med medisinbehandlingen.
Hvis det skulle være slik at det må tas særskilte hensyn overfor noen ved opptrapping av et
bestemt medikament, hvorfor anbefales det ikke da at man kan/bør utdele medisinen ved
hjemkjøring istedenfor nødvendigvis ved institusjonalisering?
Under praktisk står det: Hos pasienter som er avhengige av benzodiazepiner og i
behov av opptrapping under opphold i døgnenhet, men som ikke ønsker avrusning
fra slik bruk, vurderes behandling med en stabiliserende dose benzodiazepin
(oxazepam, diazepam) under oppholdet.
Her foreslås å legge til nitrazepam som et egnet benzodiazepin. Og en åpning for vurdering
om stabiliserende dose bør fortsette etter oppholdet.
Tabellen for gradvis opptrapping av metadon har en forutsetning om opphold i bruk
av heroin eller korttidsvirkende morfin i minst 6 timer, morfin depot med 12 timers
virkningstid i minst 12 timer, og metadon i minst 24 timer. Vi forstår at det gjelder for
buprenorfin, men må dette være en forutsetning for metadon? Det står ikke som en
forutsetning for opptrapping av langtidsvirkende morfin.
Opptrappingen er også alt for lang. Det er alt for vanskelig for mange å trappes opp så sakte,
det fører til abstinensreaksjoner og alt for langt opphold på klinikk for å trappes opp. Dette
bør kunne gjøres mye raskere under forsvarlige forhold. Vi anser det som langt mer
forsvarlig å trappe opp langt raskere enn dette.
Vedlikeholdsdose av substitusjonslegemiddel i
legemiddelassistert rehabilitering (LAR) bør
innstilles individuelt, og justeres ved behov
Sterk anbefaling
Det står at vedlikeholdsdosen skal innstilles slik at pasienten er uten abstinenser og
craving/sug etter opioider, mellom dosene. Det bør stå: Har minst mulig craving/sug etter
opioider.
Det står også at vedlikeholdsdosen skal innstilles slik at pasienten er uten sedasjon, eufori.
Også her bør det stå: Har minst mulig sedasjon/eufori.
Eller kanskje bør det bare stå: For å oppnå mest mulig velvære og så nært som mulig
optimalt funksjonsnivå.
Utfordringene med opplevelser av at Buvidal ikke virker helt fram til neste dosering, bør
beskrives nøye og det bør foreslås forskjellige løsninger på utfordringene.
Det står at det ved vedvarende abstinenser eller craving/sug til tross for høy dose
buprenorfin bør vurderes skifte til metadon. Her bør det står at det bør vurderes skifte til
metadon eller langtidsvirkende morfin.
Det bør også stå et avsnitt om liknende ved metadon, at det ikke kun dreier seg om å
forhøye dosen, men vurderes skifte til langtidsvirkende morfin.
Vi savner veldig at langtidsvirkende morfin, som kan være det beste legemiddelet for en
betydelig andel pasienter tas med i anbefalingene. Vi har ingen tro på verken økt
brukermedvirkning eller mindre regionale forskjeller når anbefalingene kretser så veldig over
buprenorfin og metadon som systemets foretrukne legemidler.
Skifte av substitusjonslegemiddel i LAR bør gjøres
under opphold i døgnenhet, med gradvis overgang i
dose av substitusjonslegemidlene, for å redusere
risiko for overdosering og abstinenser
Sterk anbefaling
Ingen innvendinger, utover tilsvarende for opptrapping.
Pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
som etter vurdering sammen med lege ønsker å
trappe ned sitt substitusjonslegemiddel, bør tilbys
gradvis og langvarig nedtrapping, med tilpasset
psykososial oppfølging og rask doseøkning ved
behov
Sterk anbefaling
En etterlengtet anbefaling. Vi verdsetter punktet om at det er viktig å kartlegge om pasienten
er utsatt for utilbørlig press fra andre og da heller tilby pasienten hjelp til å håndtere og
redusere slikt press. Vi er kritiske til at pasienten må dekke kostnadene til innkjøp av
legemidler som brukes ved nedtrapping. De bør være innskrevet som pasient til de er fri for
medisiner og man ser at det vil vedvare. Da vil det heller ikke være noe som står i veien for
at pasienten selv får velge hvilket medikament vedkommende vil trappes ned på. I utkastet
står det at nedtrappingen bør skje fortrinnsvis med buprenorfin med gradvis dosereaksjon.
Her mangler brukermedvirkningen og buprenorfin blir igjen systemets foretrukne medikament
over hodet på pasienten.
Kartlegging av bruk av rusmidler og vanedannende
legemidler i legemiddelassistert rehabilitering bør
gjøres ved dialog og observasjon av pasienten.
Urinprøver bør vurderes som tillegg, ved økning i
ta-med-hjem doser og ved behandling med
benzodiazepiner
Sterk anbefaling
Vi støtter at kartlegging av rusmidler og vanedannende legemidler ved
substitusjonsbehandling først og fremst bør gjøres ved dialog og observasjon av
pasienten. Og at krav om urinprøver bør vurderes ved noen tilfeller.
Vi er ikke enig i at samtidig behandling med benzodiazepiner eller
sentralstimulerende nødvendigvis gjør at man må vurdere overvåkede urinprøver.
Men ved begrunnet bekymring selvsagt.
Vi er heller ikke enig i at det ved økning i ta-med-hjem-doser bør vurderes krav om
overvåkede urinprøver, uten begrunnet bekymring.
Individuell utleveringsordning for
substitusjonslegemiddel i legemiddelassistert
rehabilitering (LAR) bør besluttes etter vurdering av
pasientens rusmestring, behov i rehabilitering og
risiko for at legemiddelet blir tilgjengelig for
tredjepart
Sterk anbefaling
Det står at det bør hensyntas at risiko for overdose kan være høyere ved bruk av
metadon som substitusjonslegemiddel, enn ved bruk av buprenorfin. Her er
langtidsvirkende morfin utelatt. Det bør inn.
Vi er ikke enig i at man bør ta medisin under oppsyn 1 - 3 dager pr. uke fordi man
samtidig får behandling med benzodiazepiner, uten skadelig eller
avhengighetspreget bruk av rusmidler.
I all hovedsak synes vi henteordningene er for strenge og kommer til å forbli for
strenge med disse anbefalingene.
Ved avhengighet til benzodiazepiner hos pasienter i
legemiddelassistert rehabilitering (LAR) anbefales
psykososial behandling og nedtrapping av
benzodiazepiner
Sterk anbefaling
Vi støtter intensjonen om å tilby psykososial behandling og nedtrapping av
benzodiazepiner, men ikke at man nødvendigvis må prøve nedtrapping gjentatte
ganger før vedlikeholdsbehandling kan vurderes. Det er fint med mål om
nedtrapping, men holdningen om at det nødvendigvis må prøves har ført til at mange
LAR-pasienter har blitt nektet hjelp og derfor fått forsterket sin avhengighet og
kontakt med det illegale markedet fordi de må skaffe medisinene selv og da får de
oftest tak i sterkere varianter.
Det er mye lettere å få motivasjon til å trappe seg ned på benzodiazepiner når man
får bestemme selv om, når og på hvilken måte med forskrevne legemidler. Det er
heller ikke alle som bør trappes helt ned.
Målet i retningslinjeutkastet er å redusere risiko forbundet med bruk av illegale
benzodiazepiner, vi mener kravet om forsøk med nedtrapping snarere øker denne
risikoen.
Pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
bør gis helhetlig og koordinert rehabilitering
gjennom hele forløpet og med høy grad av
brukermedvirkning
Sterk anbefaling
Vi synes det bør stå i overskriften at pasienter i substitusjonsbehandling bør tilbys
helhetlig og koordinert rehabilitering gjennom forløpet, med høy grad av
brukermedvirkning. Ellers verdsetter vi at spørsmålet “Hva er viktig for deg?” skal
stilles regelmessig.
